Ampliación al documento original.
Tras los numerosos correos, mensajes en Facebook, llamadas... he decidido ir ampliando este artículo con casos nuevos, síntomas y causas con los que vienen los pacientes a la consulta.
Muchos de los lectores buscan identificar su patología a través de lo aquí publicado, ya que la información sobre esta disfunción sigue siendo muy escasa y confusa. A día de hoy, sigue habiendo médicos que desconocen completamente este problema, derivando en el mejor de los casos al neurólogo, que en demasiadas ocasiones proponen el bloqueo del nervio como mejor opción, combinado con las interminables listas de medicamentos.
Existen muchos casos con los que me he ido encontrando que le ponen nombre a la patología una vez que han pasado varios años, estando el paciente perdido de un lado a otro durante mucho tiempo. Tiempo que siempre va empeorando el estado del organismo, ya que no se trata el origen en ningún momento, solo el síntoma con supresores del dolor alargando el daño producido.
A todo esto le añadimos que la medicina alopática sigue tratando a los pacientes de manera local, sin mirar al organismo de manera holística, volviendo al círculo de tapar el síntoma y no dar con la causa.
Otra cosa que me ha llamado la atención desde la publicación del artículo original, es la cantidad de casos de gente joven que están afectados, muchos de ellos entre los 25-40 años. Esto da que pensar, ya que no es una patología nueva. Ahora tenemos más medios para poder comunicarnos y buscar información (aunque se
a escasa), por lo que no quiero ni pensar en las personas de más avanzada edad que llevan sufriendo esto desde hace muchísimos años y ya se han dado por vencidos.
a escasa), por lo que no quiero ni pensar en las personas de más avanzada edad que llevan sufriendo esto desde hace muchísimos años y ya se han dado por vencidos.
Tal y como muchos me lo han pedido, voy a intentar explicar la manera que yo tengo de proceder, y que hasta ahora mejores resultados me está dando. Yo hago terapia biomecánica durante 2-3 sesiones en las que tratamos de ver algún tipo de mejoría. Si hay mejoría, pues perfecto, vamos en buen camino y a seguir con lo previsto. Si esta no ocurre propongo al paciente la posibilidad de seguir biomecánicamente o combinarlo con la Medicina Natural Integral que yo hago (Alquinatura), con la que buscamos equilibrar el organismo desde el estado físico, mental y emocional. La medicina naturista no es cambiar químicos por productos de herbolario, va mucho más allá. Propongo cambio de alimentación a ovolactovegetariana (para intentar cambiar el ph del cuerpo), terapia Bioenergética, biomecánica, química, etc. Como explicaré más adelante, no han sido pocos los casos en los que todo ha venido provocado por virus y/o bacterias, por lo que aunque me tirase años tratando un síndrome miofascial nada iba a conseguir hasta que el sistema inmunológico se ponga a funcionar y restablezca el organismo acabando con los patógeno que están causando en daño. Siempre hay alternativa!
Lógicamente no es cuestión de 15 días y ya, el cuerpo ha ido creando muchas adaptaciones en el tejido blando y todo eso hay que restablecerlo. He de decir que cuando hay daño neuronal es mucho más lento que sí solo hay atrapamiento (propiamente dicho o por irritación). Por lo que normalmente hacemos sesiones alternas hasta que todo vuelve a estar equilibrado.
No debemos pasar por alto la importante relación entre el SANP y el síndrome de dolor miofascial, pues muchas veces no sabremos quién llevo a quién.
Voy a ir poniendo, a rasgos generales, los síntomas y antecedentes más comunes que me voy encontrando (aunque en el artículo original se repitan), las causas / orígenes y después al final paso a exponer de forma sencilla algunos casos de la consulta y como se ha procedido.
- Punzadas y dolor local (ano, pene / vagina, clítoris, uretra)
- Dolor en posición de sedestación
- Vulvodinia
- Dolor lumbar
- Sensación de quemazón
- Irritación y escozor al orinar
- Dolor y escozor en el orgasmo
- Dolor en relaciones sexuales
- Disfunción eréctil
- Sobre excitación sexual
- Estrañamiento
- Sensación de bolo fecal
- Dismetría pélvica (por pierna corta anatómica y funcional)
- Psoas hipertónico
- Cirugía pélvica y /o abdominal
- Parto prolongado o instrumental izado
- Traumatismos
- Caídas de culo
- Deportes con impacto repetitivo o presión (ciclismo, running....)
- Infecciones (urinarias, vaginales....)
- Hernias
- Luxaciones de coxis
- Trabajos sentados
- Shock emocional
- Dolor en cadera
- Endometriosis
- Prostatitis
Introducción:
El atrapamiento del nervio pudendo (SANP) comprende un síndrome descrito por primera vez en 1987 por Amarenco en un paciente que practicaba el ciclismo. Pero existen múltiples causas como traumatismos, excesiva tensión de los ligamentos de la zona pélvica, partos, episiotomía, posturas forzadas, cirugías pélvicas, estreñimiento crónico, etc.
Entre los múltiples motivos de consulta se encuentra principalmente el dolor perineal y/o pelviano, lo que puede asociarse a disfunción urinaria, anal e incluso sexual. Generalmente se trata de pacientes que deambulan consultando a múltiples médicos, al no encontrar respuesta y tratamiento adecuado para estas dolencias, siendo, no pocas veces catalogadas como pacientes "histéricos", o con alguna posible afección psicológica, al reiterar síntomas que pueden ser enredados, extraños o sin relación alguna entre sí, en los cuales no es fácil sospechar una etiología común. Sin duda se trata de síntomas y signos muy amplios, y con una gran variabilidad individual, lo que hace más difícil el diagnóstico.
Anatomía y localización del Nervio Pudendo
El NP se origina de los segmentos medulares sacros: S2, S3 y S4. Presenta tres zonas:
- Primer segmento, comprendido desde su origen hasta la región presacra. No recibe contribución de S1 y S5.
- Segundo segmento, que corresponde al canal infrapiriforme. Inmediatamente después de su comienzo, el NP penetra la región glútea bajo el músculo piriforme o piramidal y cruza alrededor del extremo final del ligamento sacroespinoso. Aquí entra en contacto con el ligamento sacrotuberoso. Esta relación anatómica reviste una gran importancia, ya que en esta ubicación los ligamentos se comportan como una verdadera pinza, que puede comprimir al NP, causando su "atrapamiento".
- Tercer segmento que corresponde al canal pudendo o también conocido como de Alcock. Después de pasar alrededor del ligamento sacroespinoso, el NP se desplaza bajo el músculo elevador del ano, a lo largo de la tuberosidad isquiática, en una vaina de la aponeurosis del músculo obturador interno que forma el canal de Alcock.
Las tres ramas terminales poseen en diferente proporción fibras motoras, sensitivas y autonómicas. Por ello su atrapamiento puede causar signos y síntomas, de expresión en cualquiera de los tres ámbitos. En total se estima que el 30% es autonómico, y el 70% es somático (50% sensitivo y 20% motor).
- El nervio rectal inferior, sus ramas sensitivas inervan el canal anal, el tercio caudal del recto, la piel de la horquilla vulvar y perineal. Las terminaciones motoras llegan al nivel anal del elevador y el esfínter externo del ano.
- El nervio perineal, sus ramas sensitivas rodean el tercio inferior de la vagina, la uretra y labios mayores y menores y las ramas motoras llegan al esfínter estriado de la uretra.
- El nervio dorsal del clítoris/pene, tiene dos ramas, la clitoridiana y la pubiana que alcanzan el conducto inguinal. Además el nervio pudendo inerva los músculos bulboesponjoso, isquiocavernoso, elevador del ano y los transversos superficiales y profundos.
Explicación en 3D del nervio pudendo (en inglés)
Síntomas del SANP
El dolor neuropático es perineal, que aumenta al sentarse en alguna superficie plana, pero que desaparece al hacerlo en el asiento del inodoro, disminuye o desaparece al estar de pie, habitualmente ausente al acostarse, y no compromete el sueño. Los pacientes se sientan de lado, cambiando de posición en forma reiterada, con gran incomodidad. Se trata de un dolor que puede ser quemante, asociado a prurito, irradiado como electricidad, continuo o por descargas repentinas, y muchas veces de gran intensidad. Este dolor puede presentarse asociado a diferentes síntomas y signos, lo cual puede dificultar aún más nuestro diagnóstico, al desviar nuestra atención a múltiples patologías de diagnóstico diferencial por compromiso de otros sistemas (gastrointestinal y urinario).
Diferentes presentaciones del dolor:
 |
| Vista Transversal |
- Sólo dolor neuropático.
- Dolor con síntomas urinarios (vejiga irritable, micción con obstrucción).
- Escozor en la micción y orgasmo.
- Dolor con defecación dificultosa por obstrucción.
- Dolor con disfunción sexual.
- Sobre excitación sexual.
- Dolor con incontinencia urinaria, anal o ambas.
- Todas las anteriores.
Causas del SANP
Bautrant et al analizaron las posibles causa que pueden originar el SANP; encontraron que el parto, caídas, golpes directos y cirugías pélvicas son fuentes frecuentes de esta condición nosológica.
El ciclismo es motivo clásico descrito por Amarenco para sufrir un atrapamiento y casi podemos deducir otros deportes que lo pueden producir por el mismo mecanismo; la disfunción eréctil temporal es un frecuente compañero de los ciclistas amateur. También el spinning es causante directo en muchos casos de esta patología, por los microtraumatismos repetidos en zona perineal.
El estreñimiento crónico y el descenso perineal es una de las primeras causas aportadas como desencadenantes del SANP.
Shafik hace mención sobre la importancia del acompañamiento del prolapso rectal a la incontinencia rectal para la producción del SANP.
El dolor vulvar asociado al estreñimiento crónico y a la incontinencia podría estar coligado a la compresión del NP de acuerdo con las investigaciones de Shafik (en un estudio sobre la vulvodinia de origen idiopático, tras la descompresión desapareció el dolor a 9 de 11 pacientes).
La cirugía que involucra la disección de la vagina puede dar lugar a una neuropatía compresiva del NP según comunica Benson.
La cirugía que involucra la disección de la vagina puede dar lugar a una neuropatía compresiva del NP según comunica Benson.
La práctica de actividades deportivas durante la juventud puede llevar a un desarrollo inadecuado del proceso espinoso del isquion, que nos lleve a una posterior neuropatía compresiva al paso de los años.
Solo por atravesar un músculo de cualquier parte del cuerpo, un nervio de ese segmento puede quedar atrapado y producirse una lesión o disfunción nerviosa. Robert et al describen como posible etiología el estiramiento del nervio durante el parto.
La episiotomía puede estar en el origen de algunos casos de neuropatía del NP.
La episiotomía puede estar en el origen de algunos casos de neuropatía del NP.
También Robert et al desde la investigación anatómica en cadáveres suponen que los puntos críticos para el atrapamiento en el NP serian:
- Pinza entre los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso.
- Canal de Alcock.
- El proceso falciforme (inserción en isquion del ligamento sacrotuberoso).
Fisiopatología del atrapamiento nervioso
Se pueden identificar 3 factores principales en el desarrollo de una patología del sistema nervioso: vasculares, iónicos y mecánicos. Hay desacuerdo en cuál predomina, especialmente en los estadios tempranos de la compresión; hoy se piensa que predominan los factores vasculares.
Las fibras nerviosas dependen para su funcionamiento normal de un suministro sanguíneo ininterrumpido. Existen una serie de gradientes de presión en el nervio y en los tejidos y líquidos que rodean el nervio. La importancia de este gradiente de presión en el desarrollo de una neuropatía por atrapamiento es un hecho.
Sunderland detalló 3 etapas progresivas por aumento de las presiones en la zona atrapada: hipoxia, edema y fibrosis. Con un estasis venoso, y la hipoxia, se debilita el metabolismo del nervio. La neuroisquemia es una fuente de dolor y otros síntomas como la parestesia. Con una hipoxia continua, la lesión del endotelio capilar provoca una extravasación y edema rico en proteínas.
La isquemia en el nervio se va a traducir en un bloqueo de la transmisión nerviosa. Tres pueden ser las causas:
- tracción excesiva
- tracciones mínimas en zonas donde hay adherencias
- compresión mecánica.
El desarrollo de estas alteraciones sería el siguiente:
- obstrucción del retorno venoso que produce congestión o estasis venoso
- lesión anóxica directa que incrementa la permeabilidad
- edema en el tejido endoneural, con aumento de presión en el espacio intrafascicular, que incrementa el efecto de la compresión original.
Si se incrementa la compresión o el edema persiste durante u período prolongado tiene lugar una proliferación de fibroblastos dentro del nervio y previamente un proceso de desmielinización. Si la causa persiste, se puede llegar a una fibrosis que origina segmentos nerviosos anóxicos, al estar impedida la circulación y el intercambio de nutrientes entre al plexo vascular y las fibras nerviosas. Cuando una porción de axón sufre isquemia, con una pequeña reducción del flujo sanguíneo del 30-50% de lo normal, la reducción de la fosforilación oxidativa y de la producción de ATP hace que disminuya la eficacia de la bomba de Na, el sistema de transporte axoplásmico y la integridad de la membrana celular y como consecuencia existe una disminución o pérdida en la transmisión a lo largo de la fibra nerviosa.
Los nutrientes son aportados por 2 mecanismos de transporte axoplasmático anterógrados y los catabólicos son recogidos por un mecanismo de transporte axoplasmático retrógrado. La interrupción en la síntesis o las alteraciones en el transporte en ambas direcciones parece ser la explicación del fenómeno de doble o múltiple compresión («double-crash») que significa que un nervio con un trastorno en la conducción en un nivel es más vulnerable a sufrir un trastorno en la conducción en una segunda o tercera localización: Inicialmente se observó que patologías neurales a nivel proximal predisponían el desarrollo de alteraciones dístales; ahora está claro que alteraciones dístales primarias, también favorecen las aparición de trastornos proximales.
RELACIÓN ENTRE EL SANP Y EL PARTO
El parto vaginal, al causar distensión del músculo elevador del ano, provoca también elongación excesiva y prolongada del nervio pudendo, cuyo recorrido anatómico transcurre inmediatamente por debajo del piso pelviano lo cual impedirá que el músculo estriado (pubococcígeo y esfínteres) pueda contraerse de forma voluntaria o refleja. Se estima que un 30 a 40% de los partos vaginales se asocia con un grado importante de estiramiento pudendo; que en la mayoría de los casos el nervio se recupera sin dejar secuelas. Un descenso superior a 1,4 cm de la inserción inicial del piso pelviano puede ocasionar estiramiento del nervio pudendo produciendo rotura de dichas fibras.
A su vez si sobrepasa el 12% de la longitud inicial del nervio se genera daño neurológico definitivo. El riesgo será mayor en partos con expulsivos prolongados, partos operatorios (fórceps) y fetos macrosómicos. Otra posible causa asociada al parto puede ser la episiotomía lateral, amplia y descuidada, que también puede lesionar las ramas tranverso perineales de este nervio. El atrapamiento del nervio pudendo habitualmente ocurre:
A su vez si sobrepasa el 12% de la longitud inicial del nervio se genera daño neurológico definitivo. El riesgo será mayor en partos con expulsivos prolongados, partos operatorios (fórceps) y fetos macrosómicos. Otra posible causa asociada al parto puede ser la episiotomía lateral, amplia y descuidada, que también puede lesionar las ramas tranverso perineales de este nervio. El atrapamiento del nervio pudendo habitualmente ocurre:
- Entre el Ligamento Sacroespinoso y el Ligamento Sacrotuberoso (pinza interligamentosa, 70% de los casos).
- En el canal de Alcock, 20%.
- En el diafragma urogenital (Nervio Dorsal del Clítoris).
MODIFICACIONES FISIOLOGÍCAS DEL SUELO PÉLVICO DURANTE EL EMBARAZO Y EL PARTO
Todas las estructuras del suelo pélvico sufren una serie de modificaciones fisiológicas durante el embarazo y fundamentalmente en el momento del parto, esto hace que la mayoría de mujeres noten algunos cambios en el postparto que son reversibles en gran medida durante los primeros meses.
El canal del parto está sustentado y limitado funcionalmente por diversos planos tisulares que en su conjunto forman el suelo pelvico. Su estructura fundamental es el músculo elevador del ano, con sus aponeurosis superficial y profunda que, desde el punto de vista práctico, puede considerarse como el piso o suelo de la pelvis. El musculo elevador del ano está formado por una porción pubococcígea y otra iliococcígea a cada lado. Los segmentos lateral y posterior del suelo que no están ocupados por el musculo elevador del ano, lo están por el músculo piramidal y coccígeo bilaterales. El espesor del musculo elevador del ano varía entre 3 y 5 mm, aunque los bordes que rodean el recto y la vagina son algo más gruesos. Durante el embarazo, el musculo elevador del ano se hipertrofia. 
La distensión máxima del periné determina la dilatación pronunciada del ano hasta 23 cm de abertura, a través del cual sobresale la cara anterior del recto. La lucha del feto contra el periné hace que se produzca un abombamiento de éste hacia la vulva. Al abrirse el hiato genital, se estiran las capas del periné. Vistos desde fuera los genitales externos, se comprueba que primero se abomba el periné posterior y luego el anterior. Este abombamiento se conoce como «prolongación del canal del parto». Todo este proceso produce una enorme elongación y estiramiento de las fibras musculares del musculo elevador del ano y del resto del periné, así como de todo su sistema vascular y de sus nervios, hemorroidal inferior, perineal y dorsal del clítoris, ramas del nervio pudendo. En muchas nulíparas y en algunas multíparas cierto encajamiento de la cabeza fetal se produce ya en el embarazo, muchos días o semanas antes de que comience el trabajo de parto. Esto quiere decir que ya durante el embarazo la presentación fetal puede estar comprimiendo parte de las estructuras del NP.Diagnóstico
El dolor es el síntoma más común de consulta y puede presentarse de diferentes formas: Solo dolor, dolor con síntomas urinarios (vejiga irritable, micción con obstrucción), dolor con defecación dificultosa por obstrucción, dolor con disfunción sexual (impotencia, dispareunia o persistente excitación), dolor con incontinencias urinarias, anales o ambas. Al territorio normalmente inervado por el NP, pueden asociarse áreas correspondientes a otros dermatomas (D11-D12 y L1).
El dolor clásicamente se describe como perineal, que se agrava al sentarse, disminuye o desaparece al estar de pie, habitualmente ausente al acostarse, y no compromete el sueño. Estos pacientes relatan un dolor que aumenta al sentarse en alguna superficie plana, pero que desaparece al hacerlo en el asiento del inodoro.
Los indicador para la valoración serían:
Indicador primario:
- Área dolorosa en el trayecto del nervio o sus ramas.
- Nervio rectal inferior: ano, perineo, 1/3 inferior del recto, nalgas.
- Nervio perineal: labios menores, labios mayores, 1/3 inferior de la vagina, periuretra.
- Nervio dorsal del clítoris: área cutánea del clítoris y sínfisis pubiana.
El dolor se reproduce al comprimir el tronco pudendo (signo de Tinel) en la localización anatómica del área afectada.
Indicador secundario:
- Sensación de dolor neuropático.
- Existencia de una posición dolorosa y/o antiálgica. Por ejemplo aumenta al sentarse y se alivia en decúbito.
- Existencia de un factor etiológico o un evento desencadenante. Por ejemplo, después de un parto, traumatismo, cirugía perineal, etc.
- Ausencia de otra causa que explique el dolor en el área pélvica (patología ginecológica como endometriosis, adenomiosis, estreñimiento pertinaz de larga evolución, tumores invasivos de órganos adyacentes, metástasis o várices pelvianas).
- Fenómeno de “wind-up” (hiperexcitación): Aumenta el tamaño del campo receptor de la neurona del asta dorsal. Este proceso físico, denominado sensibilización, sucede con cualquier lesión tisular y se trata de una respuesta normal del sistema nervioso no lesionado.
- Alodinia: estímulo no doloroso que produce dolor. Por ejemplo la suave presión con una mota de algodón.
- Formicación: sensación de insectos caminando en la piel. Generalmente relatan sentir hormigas caminando.
- Parestesia: sensación anormal de quemazón, cosquilleo, hormigueo o sensación de cuerpo extraño. Muchos de esos pacientes relatan la imperiosa necesidad de retirar un cuerpo extraño que no existe.
- Cambios cutáneos: entre los signos de expresión de compromiso defibras autonómicas podemos observar cambios en la piel de la región glútea. Es posible encontrara piel de aspecto "an serina", "marmórea" o "piel de naranja".
- Inflamación: causada por neuroestimulación excesiva.
- Hiperalgesia: respuesta aumentada al estímulo doloroso.
- Hipoalgesia: respuesta disminuida al estímulo doloroso.
- Disestesia: sensación impropia producida por el estímulo.
- Metestesia: respuesta prolongada al estímulo.
- Registra o descarta el aumento del tono muscular del piso pelviano, que en la mayoría de las pacientes se encuentra elevado por una reacción de tipo reflejo muscular.
Examen físico
- Normalmente nos vamos a encontrar con músculos doloridos, contracturados, acortados, con puntos gatillo, bandas tensas y con aumento de tono.
- Encontraremos dolorosa a la palpación la salida del conducto de Alcock. Beco et al utilizan una escala para definir si el dolor cuando palpamos a la salida del canal es significativo o no; para ellos es significativo si encuentran dolor moderado-severo con signo de Tinel (reproducción del dolor y parestesias por la presión del tronco nervioso).
- El test de la pinza rodada o skin rolling test es positivo a menudo, consiste en desplazar piel y celular subcutáneo desde el ano hacia el pubis, sobre el trayecto de las ramas del nervio pudendo. Al realizar esta maniobra, se reproducirá el dolor en la zona inervada.
- Encontraremos una disminución de la sensibilidad de la región perineal y anal.
Examen clínico (que no es el caso que nos trae, pero conviene explicarlo)
Ecodoppler de los vasos pelviperineales
Esta forma de diagnóstico es muy novedosa, incruenta, fácil de realizar y poco molesta para el paciente. Mollo et al publican un interesante estudio donde comparan la efectividad de del ecodoppler por vía endocavitaria y las tradicionales pruebas electromiográficas y electroneurográficas , criterios diagnósticos y resultados quirúrgicos. No se verifica 100 % que haya atrapamiento, pero si que la arteria pudenda esté o no comprometida.
Estudios electrofisiológicos
El atrapamiento del NP habitualmente ocurre:
Tabla comparativa de vías de abordaje: que puedan ocurrir
El estudio neurofisiológico del nervio pudendo abarca estructuras nerviosas de tipo motor, sensitivo y vegetativo, en este sentido se aplican técnicas, que intentan objetivar el estado de esta vía desde el punto de vista funcional, informando de la extensión y severidad del daño neuropático, para ello se aplican pruebas específicas para cada uno de los aspectos que deseamos examinar30:
- Estudio de la vía motora (latencia motora distal del nervio pudendo): Es un test de conducción nerviosa motora. No valora la extensión de la lesión. Para medir el tiempo de conducción se ha desarrollado un electrodo específico desarrollado en el St. Mark's London Hospital (Drs. Kiff y Swash) de donde toma su nombre, mide el tiempo que tarda un estímulo eléctrico en desplazarse desde una porción distal del nervio pudendo hasta el esfínter anal externo. Consiste en un sistema, formado por un estimulador bipolar fijado en el extremo distal del dedo índice de un guante y 2 electrodos de registro situados a 3cm aproximadamente. Utilizando la vía rectal se dirige el estimulador hacia la espina isquiática, quedando situado el electrodo de registro sobre el esfínter anal externo. Con este método existe una latencia normal de 2 msg.
- Estudio de la vía sensitiva somática:
- Estudio de la vía autonómica (Respuesta simpático-cutánea): La evaluación de la eferente simpática se realiza mediante la estimulación de reflejos cutáneos, comparando la respuesta a nivel de la mano y los genitales, mediante la respuesta simpático-cutánea (RSC), ésta mide la actividad refleja sudomotora como un cambio transitorio en el potencial eléctrico de la piel.
- Electromiografía de músculos dependientes del nervio pudendo (bulbocavernoso, esfínter anal externo…). Esta técnica mediante el análisis de la actividad del músculo en reposo y durante la actividad voluntaria, nos permite determinar si existe denervación sobre la estructura muscular explorada, estableciendo si este suceso se encuentra activo o si se ha cronificado. Mediante el estudio de distintos grupos musculares, podemos determinar la topografía de la lesión y así poder precisar el diagnóstico.
○ Umbrales sensoriales: mediante estimulación eléctrica creciente sobre el nervio dorsal del pene o del clítoris, determinamos el umbral de percepción y el umbral del dolor, comparando los valores de estimulación del paciente, con sujetos normales, podemos determinar si estos se encuentran alterados.
○ Potenciales evocados sensoriales del nervio pudendo: evalúa la vía sensitiva periférica y medular. Mide el tiempo que tarda un estímulo eléctrico en recorrer el nervio periférico, raíces posteriores de la medular cordones posteriores, hasta que recogemos la respuesta cerebral, a nivel parietal, este tiempo se sitúa en sujetos normales en torno a 40 msg.
- Reflejos sacros: Mediante esta técnica medimos el tiempo que tarda en desencadenarse una contracción en el músculo bulbo cavernoso, tras estimular eléctricamente el nervio dorsal del pene o del clítoris. Con esta técnica evaluamos las fibras motoras y sensitivas del nervio pudendo, así como las raíces y segmentos medulares situados entre S2-S4. En sujetos normales este arco reflejo tarda entre 30 y 40 min.
Tratamiento
Según el Dr. Jesús García Tobío, traumatólogo operado de la neuralgia del pudendo:
"El tratamiento de la neuralgia del pudendo aunque bastante bien codificado guarda todavía algunas incertidumbres. Se basa en: tratamiento médico con antidepresivos tricíclicos o anticonvulsivantes; tratamiento con infiltraciones. Varias técnicas, ninguna ha mostrado su superioridad.
Lógicamente, como ante cualquier condición patológica se puede decir que el tratamiento ha de ser secuencial y se empezará por las medidas menos agresivas. La cirugía no será propuesta más que para un síndrome canalicular del pudendo".
Tratamiento NO QUIRÚRGICO
Un punto gatillo o una contractura alargada en el tiempo con el consiguiente acortamiento muscular nos lleva a una lesión del paquete vasculonervioso. El grado de lesión y atrapamiento nervioso dependerá de varios factores ya comentados; si se realizan estiramientos musculares en suelo pélvico se pueden obtener resultados sorprendentes. La mejoría no se centrara solo en el dolor, sino que los pacientes encontraran alivio en otros síntomas como frecuencia urinaria, disfunción eréctil, calidad de vida, libido, sensación de pelota de golf en el recto.
Se intenta por este medio la relajación del tejido blando y desbloqueo articular para buscar la liberación del nervio, tanto mecánica como por irritación.
- Valoración muscular y ligamentosa (sobretodo sacroespinoso y sacrotuberoso). Acortamientos de diferentes músculos perineales, como abductores de las piernas, (piramidal, glúteos, ilio-tibial); rotadores de las caderas, (obturadores y géminos); músculos del diafrágma pélvico, (elevador del ano, isquio-coxígeo); así como tendones de origen de aductores de la pierna.
- Valoración articular sacroiliaca y normalización si requiere en flexión, extensión o fijación total y decoaptación sacroiliaca.
- Valoración articular del sacro y normalización anteriorizada o posteriorizada.
- Valoración articular lumbar y normalización en flexión (movilizaciones), extensión, inflexión lateral y rotación, también con sus correspondientes movilizaciones.
- Masaje general.
- Estiramientos musculares.
- Tratamiento de los tejidos blandos con técnica de Cyriax y Jones.
Se trata de ir haciendo este tratamiento en diferentes sesiones, tanto Jose Enrique como yo, coincidimos en el modo de realizar esta descompresión en varias sesiones (dependiendo siempre del paciente) pudiendo diferenciar alguna técnica, pero con resultado final similar. En pocas sesiones el atrapamiento nervioso queda neutralizado.
La otra alternativa que uso es porque pude existir la posibilidad de que la patología no sea de origen mecánico y sí orgánico. Esto es que puede venir originada por una infeccion (cistitis por ejemplo), por una endometriosis, por una mala absorción mineral, etc. En este caso yo acompañó el tratamiento con medicina natural.
Si en 2-3 sesiones no se observa ningún tipo de mejoría, propongo al paciente comenzar con Alquinatura, alternando cada semana con terapia biomecánica. El objetivo es equilibrar el organismo desde todos los aspectos, y verlo holísticamente para tratar el todo. De poco vale desactivar un punto gatillo si el problema viene porque el organismo no absorbe magnesio, o tratar un ligamento si el hígado lo tenemos desequilibrado, o directamente machacar la musculatura si el origen es una infección que lleva años haciendo daño.
Hasta ahora he ido combinando los dos tipos de tratamiento, dependiendo del paciente y del daño producido y el resultado es muy satisfactorio. Se trata el cuerpo de una manera natural, sin agresiones, sin químicos, conjuntamente con sesiones biomecánicas.
Estos tratamientos duran dos semanas, y se trata el cuerpo con terapias bioenergéticas, químicas, nutricionales, biomecánicas, contaminación, mentales, emocionales, etc. No se cambian medicamentos por soluciones de herbolario ni mil complementos, se busca que sea el cuerpo quien se regenere a través de la alimentación y el resto de terapias.
Tratamiento médico (que se sale del ámbito biomecánico y natural)
Hay que tener en cuenta que este tipo de tratamiento es SUPRESOR, y nunca va al origen ni causa del mismo.
- Tratamiento sintomático del dolor. Al ser el dolor neuropático el síntoma principal se han utilizado diversos preparados con diferentes grados de respuesta y efectividad. Se utilizan sobre todo los antidepresivos, entre ellos la amitriptilina, los anticomiciales de última generación como la gabapentina o la preglabalina. También se manejan los anestésicos locales tópicos como la lidocaína al 5% en gel33. La amitriptilina suele ser el fármaco de primera elección, ya que ha sido el más utilizado y el que ha obtenido mejores resultados. Durante mucho tiempo se han considerado de primera elección en el tratamiento del dolor neuropático. La mejoría del dolor parece que se debe a la inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina en los terminales presinápticos, activando de esta forma los sistemas inhibitorios del dolor endógeno en el cerebro que moderan la transmisión del dolor a las células de la médula espinal.
Las benzodiazepinas son usadas en el tratamiento del dolor miofascial y en el SANP. La más útil es el clonazepan.
Se inicia con 0,25mg/d, se aumenta 0,25mg/semana, hasta un máximo de 5-20mg/d. El tratamiento no debe considerarse ineficaz hasta que pasen 4 semanas. En un estudio a 60 días de clonazepan en disfunción temporomandibularcervical (síndrome miofascial), la valoración a 30 días demostró una reducción significativa del dolor con el uso del anticonvulsivante en comparación con placebo (Harkins, 1991)34. De cualquier forma, la respuesta a este tipo de tratamiento conservador es de ligera o moderada mejoría. En una publicación reciente, encontramos que la gabapentina podría producir una mejoría significativa sola o en asociación con la amitriptilina para tratar este tipo de dolor35.
- Tratamiento con infiltraciones corticoideas. Las infiltraciones perineurales con corticoides y lidocaína/bupivacaína, en el espacio interligamentoso y en el canal de Alcock, bajo fluoroscopia o CT scan36, llevan a mejorar los síntomas de forma notable en muchos casos, relajan los esfínteres hipertónicos, suprimen síntomas vesicales y normalizan la disfunción sexual. Su duración va desde horas a semanas y en algunos pacientes hasta la curación. El alivio sintomático depende de la exactitud en la infiltración debido a una anatomía altamente variable. La mejoría sensitiva, motora o autonómica es variable. Se administran cada 4-6 semanas y con un máximo de 3 infiltraciones. Si no hay respuesta adecuada se valora la posibilidad de descompresión quirúrgica.
Tratamiento quirúrgico
Tiene por objetivo lograr la descompresión del nervio pudendo. Entre los hallazgos que se pueden encontrar en la cirugía destacan:
- Ligamentos hipertróficos a menudo con bordes agudos y prominencias.
- Ligamentos fusionados (funicular). Bandas ligamentosas que atraviesan el nervio.
- Adherencias. Unión y compresión contra el ligamento sacrotuberoso.
- Ramificación proximal: rama rectal inferior que penetra el ligamento sacroespinal.
- Tronco nervioso principal atraviesa el músculo coccígeo. Espina isquiática elongada.
El atrapamiento del NP habitualmente ocurre:
- Entre el ligamento sacroespinoso y el ligamento sacrotuberoso (pinza interligamentosa, 70% de los casos).
- En el canal de Alcock, 20%.
- En el diafragma urogenital (nervio dorsal).
- En 20% de los casos existe compromiso simultáneo interligamentoso y canal de Alcock.
Las diferentes vías de abordaje quirúrgico pueden ser: la trasperineal, transglútea y transisquiorectal.
- Técnica transperineal. Descrita por Shafik en 1991, es una técnica sencilla en su realización, se comienza con una pequeña incisión para anal, se entra en la fosa isquiorectal y se sigue el trayecto del nervio rectal inferior hasta la entrada del canal de Alcock, al que tenemos buen acceso, donde con una tijera haremos un pequeño corte en la fascia del músculo obturador interno la cual despegaremos con el dedo índice, liberando todo el trayecto comprometido del nervio pudendo. Sí así lo precisamos podemos proceder a la apertura del espacio interligamentario. El procedimiento quirúrgico es de corta duración (5-10´ por cada lado). No se secciona ningún ligamento.
- Técnica transglútea. Descrita por Robert, es una técnica más cruenta que la anterior y precisa hospitalización. Se práctica una incisión transglútea de unos 10 cm. Siendo objetivo fundamental la sección de la pinza producida por los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso al NP. Este mismo profesional después de 400 intervenciones realizadas asegura no haber tenido complicaciones mayores; después de un seguimiento de cuatro años obtiene mejorías significativas, aunque reconoce que otros tratamientos rehabilitadores post operatorios sobre el tejido blando serían necesarios.
Requiere 2 días de hospitalización. La vuelta al trabajo puede requerir entre 10 días a 3 meses. La completa curación puede ocurrir, pero se pueden dar complicaciones como la retención urinaria en el 5% de los pacientes, requiriendo sondaje posterior. La neuropraxia puede necesitar varias semanas para su completa resolución.
- Técnica transvaginal o transisquiorectal. Descrita por Bautrant, se realiza por vía transvaginal en las mujeres, y de ahí toma su nombre, pero en los hombres se ejecuta por vía transisquiorectal, denominándose técnica transisquiorectal. Se accede a los 3 segmentos del NP a través de la fosa isquiorectal, con la paciente en posición litotómica y a través de la vagina por la cual se alcanza este espacio avascular. Su disección permite exponer la cara medial de cada lado de la pelvis después de rechazar el recto y el elevador del ano. El propósito es la descompresión de los lugares comprometidos, por lo tanto no hay neurolisis ni disección cercana al nervio.
Durante el postoperatorio en un 38% de los casos se produce un dolor intenso en la región glútea, diferente al del ingreso, que puede atribuirse a la sección del ligamento sacroespinoso y la abundancia de la red nerviosa de algunos de ellos. Disminuye progresivamente el primer mes y termina desapareciendo por completo.
La descompresión comienza siempre por abrir el canal bajo el músculo piriforme, en el borde inferior del ligamento sacroespinoso. Una vez que se alcanza el tejido adiposo perineural, se procede a explorar la zona de la compresión. En el 90%, la sección del ligamento sacroespinoso se lleva a cabo para liberar la pinza.
La operación puede proseguir hacia caudal, si es necesario, cortando las fibras del proceso falciforme del ligamento sacrotuberoso hasta penetrar en el canal de Alcock. En esta etapa, se explora digitalmente todo el canal completando la descompresión y asegurándose que todo el canal pudendo está libre.
La formación de hematomas se previene dejando en forma rutinaria con la colocación de un drenaje en la región isquiorectal por 48 h.
Hospitalización de 3 ó 4 días. Luego quinesioterapia antiálgica y de reeducación perineal. La regeneración nerviosa puede llevar de 6-18 meses.
Las desestabilizaciónes y sobrecargas de la articulación sacroilíaca como complicación de la sección de los ligamentos halladas tras estas cirugías, por el momento no han sido demostradas ni atribuibles a estas técnicas, pero tampoco se puede negar ni obviar que puedan ocurrir.
Persistencia del dolor después de la descompresión
La persistencia del dolor puede tener una serie de causas, Weiss destaca:
- Puntos gatillo miofasciales en suelo pélvico que incluso estaban presentes antes de la cirugía y se agravan con el trauma quirúrgico.
- Sensibilidad del tejido celular subcutáneo, que es un importante perpetuador del dolor posquirúrgico.
- Disfunción de la articulación sacroilíaca por la sección de los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso. Se puede producir una disfunción miofascial generadora de puntos gatillo.
- Patología intrínseca de las ramas del NP. Es la causa algógena más frecuente y la más resistente al tratamiento.
- Otros factores como el estrés, el insomnio, las hormonas y la dieta.
- La sensibilización central.
Tabla comparativa de vías de abordaje: que puedan ocurrir
- Vía transglútea posterior, (Robert).
- Vía trans-isquio-rectal, vaginal en mujeres, (Bautrant).
- Vía perineal, (Beco).
Casos
CASO 1
J.J.R. Varón de 72 años, acude a la consulta por dolor en caderas y área genital.
Antecedentes: dos cirugías por hernia inguinal, cirugía de próstata.
Causa conocida?: El dolor se presenta tras operación de próstata, por lo que es de deducir que viene de ahí.
Síntomas: dolor en caderas, pene, piramidal, quemazón en zona de gluteo. Micciones intermitentes.
Tratamiento actual: ibuprofeno, nolotil.
Tto: En la primera consulta encontramos:
- Bloqueo sacriiliaco
- Bloqueo coxofemoral
- Dolor en sinfisis pubica
- Dolor en ligamentos sacrociaticos M y m
- ambos psoas
- aductores
- piramidales
- glúteos
- Coccigeo
Descarto implicación lumbar por lasegue negativo.
Procedo al tratamiento conservador con Cyriax y jones en el tejido blando implicado. Y sigo con masaje desde gluteo a cervical.
Masaje abdominal y tratamiento de psoas que se encuentran muy hipertónicos.
Ajustes articulares de todos los bloqueos envontrados.
El paciente tras esta primera sesión se encuentra mucho mejor. Quedamos en vernos en 10 días.
En las siguientes sesiones vemos como todo vuelve a su estado natural. Se va el dolor que es lo que más le atormentaba, aunque continúa con las micciones intermitentes. Seguimos tratando de la misma manera, y en un total de 6 sesiones el paciente se marcha de vacaciones sin ningún tipo de problema. Le recomiendo que sí puede se de alguna sesión de masaje a modo de relajar y que no se contracture de nuevo. Así procede, y ya solo nos vemos una vez al mes.
CASO 2
R.S.S. Mujer, 36 años. Acude a consulta con fuerte dolor en zona sacra y cadera Izq, irradiado a genitales.
Antecedentes: cirugía de apéndice con 9 a, cirugía por míoma hace 2 años. Estreñimiento crónico, escoliosis, hiperlordosis,.
Causa conocida?: Nada aparente. Con 26 años le apareció el dolor y ha ido peregrinando desde entonces entre ginecólogos, urólogos, Osteópatas, fisioterapeutas, etc.
Síntomas: dolor en sacro, no puede sentarse. Dolor al caminar. Dolor en clítoris y labios vaginales. Sensación de bolo fecal constante. Dolor en glúteos y piramidal.
Tratamiento actual: osteopatia cada 2 semanas. Le han corregido el coxis unas 16 veces. Manipulación directa y medicación que se niega a tomar.
Tto: a las pruebas de valoración encuentro:
- Isquiotibial Izq
- Psoas Izq
- Piramidales Izq y Dch
- Aductor Izq
- Cuadrado lumbar Izq
- Ligamento sacrociatico M
- Coxis postrero lateral Izq
- Bloqueo sacroiliaco Izq
- Bloqueo coxofemoral
- Bloqueo l5-s1
- Sinfisis púbica
Descarto implicación lumbar por pruebas nerviosas negativas.
Pinza rodada negativa, quemazón negativo, por lo que podemos empezar a descartar atrapamiento pudendo, y buscar más un síndrome miofascial que nos irradia el dolor.
Trato todo el tejido blando y aplico técnica jones y Cyriax con moxibustion.
Masaje de gluteo a cervical con estiramientos de cuello, psoas y piramidales.
Ajuste de todos los bloqueos y vertrebrales y articulaciones sacras.
Colocación de coxis y tto de ligamento anocociggeo.
Durante 5 sesiones más seguimos tratando toda la musculatura implicada y bloqueos articulares.
A la tercera sesión remite parcialmente el dolor general. Se resiste el aductor que sigue dando positivo en pruebas y a la palpación, y continuamos durante 2 sesiones más en las que conseguimos quitar el dolor completamente.
CASO 3
Este lo redacto un poquito más por el final, ya que se ve hasta dónde podemos y queremos llegar y en qué momento dejamos de ser activos para pasar a ser pacientes.
RMS, mujer de 28 años. Acude a consulta por dolor genital, y quemazón en zona sacra.
Antecedentes: pierna corta anatomica (<1 cm), rectitud cervical, escoliosis, depresión pre y post parto, dolor pélvico, edema óseo sacro.
Causa conocida?: parto vaginal con desgarro interno tras epidural de 17 horas y expulsivo de 2 acompañado de maniobra de Kristeller.
Informes previos: Varias Rx pélvicas en las que no aprecian nada, electromiografía negativa de pudendo. Solo me llega el informe.
Síntomas: dolor en vagina, ambos glúteos, piramidal, isquiotibiales. Quemazón en zona sacra que cuando está más activo sube a lumbares e irradia a isquiotibiales.
No puede sentarse, desde hace aproximadamente 10 meses.
No dolor anal ni uretral.
Escozor al orinar, siendo siempre entrecortado.
Dolor de cadera.
Tratamiento actual: fluvoxamina, diclofecanco, tramadol, Lyrica, 3 infiltraciones en pudendos.
Tto: En la primera consulta, encontramos:
- Bloqueo sacriiliaco
- Bloqueo coxofemoral
- Bloqueos articulares en lumbares incluido L5-S1
- Sacro posteriorizado
- Pierna corta anatómica
- Coxis anteriorizado y en rotación dcha
- Dolor en sínfisis púbica
- Dolor en ligamentos sacrociaticos M y m
- Ambos psoas
- Aductores
- Piramidales
- Glúteos
- Pubococcigeo
- Ileococcigeo
- Obturador
- Coccigeo
Descarto daño lumbar.
Acude con infección vaginal.
Tratamiento con Cyriax, jones, moxa (donde procede) en todo el tejido blando.
Masaje de gluteo a cervical y cuello en supino, masaje abdominal.
Tratamiento del tejido perineal implicado.
Ajustes articulares directos y con Bioactivador de los bloqueos hallados, incluido coxis.
Le mando flores de bach por el estado emocional con el que acude.
Seguimos en 2 sesiones más tratando los bloqueos articulares que en cada sesión comprobamos, al igual que el tejido blando.
En la tercera sesión, solo tenemos en el ileococcigeo comprometido de la zona vaginal.
Estiramos y tratamos manualmente con Cyriax, jones el resto de musculatura, psoas, piramidales, aductores, , ligamentos sacrociatico mayor y menor, etc.
Masaje de gluteo a cervical con cuello en supino.
En esta tercera sesión ajustamos metatarsos, sinfisis púbica, hioides, coxis, etc. y le mando ejercicios de estiramientos.
Tras esta sesión en la que parece haber mejoría, la paciente decide aumentar la dosis tanto de Lyrica como de fluvoxamina, para “que no le duela”......y evidentemente sin comentarme nada.
Cuando a las 2 semanas acude a consulta viene muy deprimida, diciéndome que no ve salida. Que le han vuelto los dolores y cortes y escozor en la micción, dolores en vagina, dolor en relaciones, infección vaginal.
Valoramos de nuevo todas las articulaciones y tejido blando, encontrando únicamente el mismo ileococcigeo que teníamos, mas piramidales y únicamente ligamento sacrociatico mayor Izq. Por lo que no cuadra con lo que ella me expone.
En este momento le propongo tratarla con medicina natural, aceptando por su parte. Cambio de alimentación a ovolactovegetariana, ya que es imprescindible para los tratamientos que hago. Encontramos una enfermedad auto inmune que le está dañando vejiga. La tratamos durante las dos siguientes semanas, y las infecciones y las malas sensaciones desaparecen completamente.
Continuamos con terapia manual en los tejidos afectados, y medicina natural para reforzar todo el organismo.
Seguimos trabajando el ileococcigeo, piramidales y obturador. Empezamos a trabajar con dilatadores para relajar toda la zona.
En las siguientes sesiones trabajamos con medicina natural las raíces nerviosas del sacro y lumbares. Seguimos mejorando y la sensación de quemazón prácticamente no existe. Puede sentarse por periodos superiores a 60 minutos, las infecciones siguen sin aparecer.
Quedan resquicios de dolor en isquiones que seguimos trabajando con terapia manual.
Tras esta sesión la paciente me llama a los días diciéndome que puede sentarse por más de 4 horas. Le digo que me alegro un montón, pero que no se confíe todavía. Cuando viene seguimos trabajando tanto el tejido articular como el tejido blando. Masaje como siempre de gluteo a cervical. Continuamos junto con Alquinatura, tratando a dos bandas.
Estamos mes y medio (6 sesiones) sin prácticamente dolor, haciendo todo el tratamiento que voy mandando para casa, estiramientos, dilatador, etc. Seguimos con dos sesiones más, y en la última ocurre algo completamente inesperado. Me comenta que estuvo todo el fin de semana por ahí, sin problemas pero que el domingo empezó el dolor de nuevo, que vuelve a sentir quemazón a la altura del gluteo e isquiotibial.
Vuelvo a valorar, y únicamente encontramos ileococcigeo Izq, y piramidal izquierdo, que se ha vuelto hipertónico (por estar mucho tiempo sentada). Trato de nuevo tejido blando y articular.
Tras acabar le pregunto que si ha hecho algo raro que le haya podido llevar a esa situación, y me comenta que no.
A los días de esta última sesión hablo con ella y me dice que solo intentaba hacer vida normal y que todo se ha ido para atrás. Que volvió a comer de todo (aún estamos en tratamiento con medicina naturista). Le pregunto el motivo y me dice que porque si, que ella no va a estar toda la vida pendiente de los tratamientos y haciendo ejercicios en casa, que prefiere la medicación que la deja medio sedada y así le duele menos.
Claramente esta muchísimo mejor de como vino al principio, no podía sentarse!
Aún habiendo visto los resultados, tanto biomecanicos como naturales, estando prácticamente recuperada.......decidió no terminar el tratamiento, por lo que a día de hoy no sé si recuperó del todo o no. Dejó de ser activa y prefirió que los demás hagan todo por ella, prefirió ser paciente, y paciente es el que espera, espera que los demás hagan todo por ellos.
Es su elección.
Caso 4:
V.P.A. Mujer de 28 años. Viene a consulta por fuerte dolor genital y sensación de quemazón en glúteos y zona lumbar.
Antecedentes: dolor pélvico
Posible causa?: parto vaginal con Episiotomia y epidural, tras 1,5 horas de expulsivo maniobra de Kristeller. Hace 1 año.
Síntomas: Punzadas y dolor en ano y vagina. Dolor lumbar. Sensación de quemazón en glúteos y lumbares. Piramidal, obturadores, isquiotibiales. Perdida de orina.
Informes previos: Rx y rmn sin apreciaciones.
Tratamiento actual: óvulos de diazepan, gabapentina 600, adolonta. Fisioterapia de suelo pélvico post parto sin manipulaciones y centrado solo en suelo pélvico con 40 sesiones.
Tto: En la primera consulta, encontramos:
- Bloqueo sacriiliaco
- Bloqueo coxofemoral
- Bloqueos articulares en lumbares incluido L5-L1
- Coxis posteriorizado
- Dolor en sinfisis pubica y bloqueo
- Dolor en ligamentos sacrociaticos M y m
- Dolor en ligamento anocociggeo
- Psoas derecho
- Aductores
- Piramidales
- Glúteos
- Cicatriz de la Episiotomia con fibrosis
- Elevador del ano
- Obturador interno
- Coccigeo
- Contractura vaginal en ileococcigeo
- Bulbo cavernoso
Tras las pruebas de valoración, vemos que el nervio pudendo es el culpable de este estado. Como siempre al principio, procedo con tratamiento conservador.
Ajuste de iliaco bloqueado.
Masaje general de gluteo a cervical, tras sedar la zona y relajar, tto con Cyriax y jones del tejido blando:ligamentos y musculatura afectada.
En supino le aplicó masaje abdominal, tto del psoas derecho.
Masaje en miembro inferior y tratamiento de aductor y sinfisis, terminando transvaginal con los puntos gatillo del elevador y obturador.
Masaje perineal.
Colocación de coxis, y tratamiento del ligamento.
Desbloqueo articular de todo lo que habíamos visto que estaba implicado.En las primeras sesiones no tratamos la cicatriz, ya que es más importante intentar conseguir disminuir el dolor.
En la segunda sesión, el avance es rápido, viene muy contenta, pues se puede llegar a sentar, y parece que le duele un poco menos. Aún así hay que tener cuidado y no confiarnos, al principio el cuerpo siempre suele responder muy bien, después es mucho más lento. Seguimos con el tratamiento inicial, y le mando flores de bach para animar a que no decaiga. Le mando estiramientos para casa, dilataciones para relajarvy ciertos cambios alimenticios.
Continuamos durante 4 sesiones más en las que vamos viendo,los avances, llegando a ser prácticamente nula la sensación de quemazón y no tener dolor en sus relaciones. Al dar siempre masaje de toda la espalda, ésta también le ha dejado de doler.
En la sesión 7 está todo prácticamente bien, y le propongo encargarnos de la cicatriz y de la incontinencia. Además del tratamiento manual, le mando para casa ejercicios con bolas chinas, y después seguimos ejercitando con conos vaginales.
Llevamos ya 12 sesiones y hemos conseguido por un lado neutralizar los dolores que generaba el pudendo, y estamos tratando la incontinencia provocada por la Episiotomia y la cicatriz propia.
Caso 5:
C.D.V. Hombre de 37 años. Acude por dolor en isquiotibiales, ardor y dolor en zona sacra, y parestesis en pene. Ya ha pasado por neurólogo, urólogo, y 20 sesiones de fisioterapia.
Antecedentes: pierna derecha corta anatomica de 8 mm de diferencia. Telemetría hecha hace 3 años por dolores en caderas, y no corregida con plantilla porque él traumatologo le dijo que es menor a 2 cm........ Consecuencia: dismetría pélvica provocando: , trocanteritis, bloqueo iliaco, hiperton ía de gluteo, piramidal, aductor.
Hacia spinning hasta hace 1 año que le vino el dolor.
Posible causa?: dismetría pélvica, spining por rebote.
Síntomas: dolor lumbar, dolor al sentarse sobre los isquiones, dolor en la eyaculación, retención urinaria, quemazón en la ingle, dolor de cadera,parestesis en el pene y muchas ocasiones disfunción eréctil.
Informes previos: telemetría de pelvis.
Tratamiento actual: Diazepan, Lyrica, fisioterapia
Tto: En la primera consulta encontramos:
- Bloqueo sacriiliaco
- Bloqueo coxofemoral
- Bloqueos articulares en lumbares incluido L5-S1
- Sacro posteriorizado
- Pierna corta anatómica
- Dolor en ligamentos sacrociaticos M y m
- Musculatura implicada
- Ambos psoas
- Aductores
- Piramidales
- Glúteos
- Elevador
- Positivo lasegue y compruebo con brouchard
- Falta de fuerza y sensibilidad en 1 dedo del pie
Después de realizarle todas las pruebas, le recomiendo que se haga una Rmn para ver qué está pasando en Lumbar.
Comenzamos a tratar todo el tejido blando implicado, con técnica de Cyriax y jones.
Ajustes vertebrales y articulares de todo lo que hemos visto que está bloqueado.
Estiramientos, calor local con moxibustión.
En la segunda sesión le propongo que se compre una media plantilla de estas que venden, y que se la ponga en la pierna corta anatomica, con el fin de “resolver” la dismetría temporalmente. El paciente opta por probar, total, no hay nada que perder. Y en la siguiente sesión vemos si hay evolución o sigue todo igual. Evidentemente no es una solución, y aunque el traumatólogo no lo manda, no perdemos nada, como mucho va a seguir igual.
Tras esta semana nos vemos de nuevo y me comenta que ha empezado a notar mejoría, leve pero ve esperanza. Llevamos sólo dos y esta es la tercera, por lo que le recomiendo que vaya al ortopeda a tratar de resolver la dismetría, así el iliaco no se rota y por ende no fuerza ligamentos ni musculatura.
Valoramos todo de nuevo y vemos que no hay bloqueo iliaco, sigue estando mal piramidal, ligamentos, psoas, aductores, etc, pero en el tratamiento le duele bastante menos, y los puntos gatillo se desactivan con mayor facilidad que en anteriores sesiones.
Poco a poco en las sucesivas sesiones va mejorando, desaparecen la quemazón, las molestias urinarias, puede volver a tener relaciones, y esto le motiva bastante a seguir.
Con el tema lumbar, una vez obtenida la Rmn confirmamos que hay hernia en L5-S1. Y como el tema pudendo está mucho mejor vemos que debemos combinar tratamientos, para intentar terminar de mejorar todo.
En pocas sesiones más está prácticamente recuperado, y quedamos seguir viéndonos quincenalmente para tener toda la zona relajada.
Caso 6:
M.M.G. Mujer de 42 años. Acude a consulta por quemazón en el perine desde hace 3 años y pinchazos en la vagina y clitoris. Sufre de cistitis crónica, dispareunia y sensación de bolo fecal. Ha pasado por unos cuantos médicos sin conseguir ninguna mejoría.
Antecedentes: desde los 27 años tiene cistitis crónica, tratada siempre con antibióticos. Poco después, a los 30 le apareció el vaginismo teniendo muchos dolores en sus relaciones acompañados de infecciones vaginales crónicas, cándida cronica.
Posible causa: origen desconocido, apareció sin más hace 3 años.
Síntomas: escozor y micción entrecortada, dolor de uretra, cistitis crónica, pinchazos en vagina y clitoris, vaginismo, sensación de bolo en recto, quemazón en piernas, gluteo lumbar y zona perineal. Dolor al andar, en relaciones sexuales, orgasmo (tb escozor). Dolor abdominal, y de caderas, estreñimiento.
Tratamiento actual: tramadol, Lyrica, nobritol. Psicólogia, fisioterapia (35 sesiones en el último año). Bótox en ambos pudendos (hace 1 año sin mejoras).
Tto: A la valoración encuentro:
- Bloqueo sacriiliaco
- Bloqueo coxofemoral
- Bloqueos articulares en lumbares, dorsales y cervicales
- Sacro anteriorizado
- Dolor en sínfisis púbica
- Dolor en ligamentos sacrociaticos M y m
- Psoas
- Aductores
- Piramidales
- Glúteos
- Pubococcigeo
- Ileococcigeo
- Obturador externo
- Bulvocavernoso
- Centro tendonoso del perine
- Uretra
- Clítoris
- Musculatura de entrada de la vagina
- Coccigeo
Con este cuadro que presenta, que casi no queda nada por estar implicado, y habiéndose puesto bótox y pasado por múltiples profesionales, le propongo directamente un tratamiento alterno entre terapia manual y Alquinatura (medicina natural integral). Son demasiadas cosas “crónicas” que le han dicho que tiene, por lo que además de lo biomecánico, hay algo detrás, un problema orgánico.
La paciente, tras explicarle cómo serían los tratamientos acepta sin ningún problema, y nos ponemos a ello.
Primera sesión tratamiento manual para relajar toda la musculatura, soltar bloqueos articulares, masaje de gluteo a cervical. Tratamiento con Cyriax y jones del tejido blando afectado (psoas, piramidales, aductores, obturador, etc), el elevador de momento lo dejamos para evitar mayor contracción por la dispareunia.
En la siguiente sesión combinamos el tratamiento manual conservador y nos ponemos con medicina natural. Encontramos infecciones por un sistema inmuno debilitado, por lo que ponemos tratamiento Bioenergético, junto con fitoterapia, alimentación ovolactovegetariana y aportes nutricionales. Le marco los puntos que ha de trabajarse ella en casa con moxibustion y quedamos en que me va contando durante estos días cómo va.
Nos vemos en una semana, y seguimos con tratamiento manual. Valoro toda la zona de nuevo, y vemos que biomecanicamente está la musculatura más relajada, pero sigue habiendo dolor y quemazón. Continuamos trabajando el tejido blando y articular, y probamos con el elevador, mucho más accesible y con menos dolor. Buscamos puntos gatillo y los trabajamos, terminando con masaje perineal muy suave, pues aunque menos pero sigue habiendo dolor.
Ha cesado el problema al orinar, y ya no se le corta ni escuece la uretra. Bien, parece que el tratamiento con Alquinatura va funcionando, y aún queda una semana para volver a testar cómo va yendo todo.
Cuarta sesión
Tras esta semana que ha pasado, la paciente me comenta que no ha habido muchas novedades. Volvemos a valorar y vemos que ya no hay afectación a nivel del clítoris, ni labios, en la entrada de la vagina si seguimos con problemas, aunque está todo mucho más relajado.
Con el tejido blando está todo más relajado, han disminuido mucho los puntos gatillo. El elevador y obturador siguen molestando, pero en mucha menor medida. Seguimos trabajando ligamentos, fascias, musculatura, articulaciones, etc, y nos ponemos con alquinatura. Sacamos el tto, marcamos los puntos, y seguimos reforzando su sistema inmuno.
Continuamos durante dos meses más combinando tratamientos. Atacando al tejido blando y articular, trabajando también la dispareunia. Ya en la última sesión no hay prácticamente dolor, solo en determinadas posiciones sentada, y es un dolor muy leve.
Quedamos en vernos ya cada 3 semanas, que aunque está prácticamente bien, no quiere dejarlo ahí, y desea seguir avanzando tanto con Alquinatura como con las sesiones manuales.
Cuatro casos más trabajados del compañero Jose Enrique García, que los tiene muy documentados (con su permiso copio y pego).
- Bloqueo sacriiliaco
- Bloqueo coxofemoral
- Dolor en sinfisis pubica
- Dolor en ligamentos sacrociaticos M y m
- ambos psoas
- aductores
- piramidales
- glúteos
- Coccigeo
- Isquiotibial Izq
- Psoas Izq
- Piramidales Izq y Dch
- Aductor Izq
- Cuadrado lumbar Izq
- Ligamento sacrociatico M
- Coxis postrero lateral Izq
- Bloqueo sacroiliaco Izq
- Bloqueo coxofemoral
- Bloqueo l5-s1
- Sinfisis púbica
CASO 3
Este lo redacto un poquito más por el final, ya que se ve hasta dónde podemos y queremos llegar y en qué momento dejamos de ser activos para pasar a ser pacientes.
RMS, mujer de 28 años. Acude a consulta por dolor genital, y quemazón en zona sacra.
Antecedentes: pierna corta anatomica (<1 cm), rectitud cervical, escoliosis, depresión pre y post parto, dolor pélvico, edema óseo sacro.
Causa conocida?: parto vaginal con desgarro interno tras epidural de 17 horas y expulsivo de 2 acompañado de maniobra de Kristeller.
Informes previos: Varias Rx pélvicas en las que no aprecian nada, electromiografía negativa de pudendo. Solo me llega el informe.
Síntomas: dolor en vagina, ambos glúteos, piramidal, isquiotibiales. Quemazón en zona sacra que cuando está más activo sube a lumbares e irradia a isquiotibiales.
No puede sentarse, desde hace aproximadamente 10 meses.
No dolor anal ni uretral.
Escozor al orinar, siendo siempre entrecortado.
Dolor de cadera.
Tratamiento actual: fluvoxamina, diclofecanco, tramadol, Lyrica, 3 infiltraciones en pudendos.
Tto: En la primera consulta, encontramos:
- Bloqueo sacriiliaco
- Bloqueo coxofemoral
- Bloqueos articulares en lumbares incluido L5-S1
- Sacro posteriorizado
- Pierna corta anatómica
- Coxis anteriorizado y en rotación dcha
- Dolor en sínfisis púbica
- Dolor en ligamentos sacrociaticos M y m
- Ambos psoas
- Aductores
- Piramidales
- Glúteos
- Pubococcigeo
- Ileococcigeo
- Obturador
- Coccigeo
Descarto daño lumbar.
Acude con infección vaginal.
Tratamiento con Cyriax, jones, moxa (donde procede) en todo el tejido blando.
Masaje de gluteo a cervical y cuello en supino, masaje abdominal.
Tratamiento del tejido perineal implicado.
Ajustes articulares directos y con Bioactivador de los bloqueos hallados, incluido coxis.
Le mando flores de bach por el estado emocional con el que acude.
Seguimos en 2 sesiones más tratando los bloqueos articulares que en cada sesión comprobamos, al igual que el tejido blando.
En la tercera sesión, solo tenemos en el ileococcigeo comprometido de la zona vaginal.
Estiramos y tratamos manualmente con Cyriax, jones el resto de musculatura, psoas, piramidales, aductores, , ligamentos sacrociatico mayor y menor, etc.
Masaje de gluteo a cervical con cuello en supino.
En esta tercera sesión ajustamos metatarsos, sinfisis púbica, hioides, coxis, etc. y le mando ejercicios de estiramientos.
Tras esta sesión en la que parece haber mejoría, la paciente decide aumentar la dosis tanto de Lyrica como de fluvoxamina, para “que no le duela”......y evidentemente sin comentarme nada.
Cuando a las 2 semanas acude a consulta viene muy deprimida, diciéndome que no ve salida. Que le han vuelto los dolores y cortes y escozor en la micción, dolores en vagina, dolor en relaciones, infección vaginal.
Valoramos de nuevo todas las articulaciones y tejido blando, encontrando únicamente el mismo ileococcigeo que teníamos, mas piramidales y únicamente ligamento sacrociatico mayor Izq. Por lo que no cuadra con lo que ella me expone.
En este momento le propongo tratarla con medicina natural, aceptando por su parte. Cambio de alimentación a ovolactovegetariana, ya que es imprescindible para los tratamientos que hago. Encontramos una enfermedad auto inmune que le está dañando vejiga. La tratamos durante las dos siguientes semanas, y las infecciones y las malas sensaciones desaparecen completamente.
Continuamos con terapia manual en los tejidos afectados, y medicina natural para reforzar todo el organismo.
Seguimos trabajando el ileococcigeo, piramidales y obturador. Empezamos a trabajar con dilatadores para relajar toda la zona.
En las siguientes sesiones trabajamos con medicina natural las raíces nerviosas del sacro y lumbares. Seguimos mejorando y la sensación de quemazón prácticamente no existe. Puede sentarse por periodos superiores a 60 minutos, las infecciones siguen sin aparecer.
Quedan resquicios de dolor en isquiones que seguimos trabajando con terapia manual.
Tras esta sesión la paciente me llama a los días diciéndome que puede sentarse por más de 4 horas. Le digo que me alegro un montón, pero que no se confíe todavía. Cuando viene seguimos trabajando tanto el tejido articular como el tejido blando. Masaje como siempre de gluteo a cervical. Continuamos junto con Alquinatura, tratando a dos bandas.
Estamos mes y medio (6 sesiones) sin prácticamente dolor, haciendo todo el tratamiento que voy mandando para casa, estiramientos, dilatador, etc. Seguimos con dos sesiones más, y en la última ocurre algo completamente inesperado. Me comenta que estuvo todo el fin de semana por ahí, sin problemas pero que el domingo empezó el dolor de nuevo, que vuelve a sentir quemazón a la altura del gluteo e isquiotibial.
Vuelvo a valorar, y únicamente encontramos ileococcigeo Izq, y piramidal izquierdo, que se ha vuelto hipertónico (por estar mucho tiempo sentada). Trato de nuevo tejido blando y articular.
Tras acabar le pregunto que si ha hecho algo raro que le haya podido llevar a esa situación, y me comenta que no.
A los días de esta última sesión hablo con ella y me dice que solo intentaba hacer vida normal y que todo se ha ido para atrás. Que volvió a comer de todo (aún estamos en tratamiento con medicina naturista). Le pregunto el motivo y me dice que porque si, que ella no va a estar toda la vida pendiente de los tratamientos y haciendo ejercicios en casa, que prefiere la medicación que la deja medio sedada y así le duele menos.
Claramente esta muchísimo mejor de como vino al principio, no podía sentarse!
Aún habiendo visto los resultados, tanto biomecanicos como naturales, estando prácticamente recuperada.......decidió no terminar el tratamiento, por lo que a día de hoy no sé si recuperó del todo o no. Dejó de ser activa y prefirió que los demás hagan todo por ella, prefirió ser paciente, y paciente es el que espera, espera que los demás hagan todo por ellos.
Es su elección.
Caso 4:
V.P.A. Mujer de 28 años. Viene a consulta por fuerte dolor genital y sensación de quemazón en glúteos y zona lumbar.
Antecedentes: dolor pélvico
Posible causa?: parto vaginal con Episiotomia y epidural, tras 1,5 horas de expulsivo maniobra de Kristeller. Hace 1 año.
Síntomas: Punzadas y dolor en ano y vagina. Dolor lumbar. Sensación de quemazón en glúteos y lumbares. Piramidal, obturadores, isquiotibiales. Perdida de orina.
Informes previos: Rx y rmn sin apreciaciones.
Tratamiento actual: óvulos de diazepan, gabapentina 600, adolonta. Fisioterapia de suelo pélvico post parto sin manipulaciones y centrado solo en suelo pélvico con 40 sesiones.
Tto: En la primera consulta, encontramos:
Antecedentes: dolor pélvico
Posible causa?: parto vaginal con Episiotomia y epidural, tras 1,5 horas de expulsivo maniobra de Kristeller. Hace 1 año.
Síntomas: Punzadas y dolor en ano y vagina. Dolor lumbar. Sensación de quemazón en glúteos y lumbares. Piramidal, obturadores, isquiotibiales. Perdida de orina.
Informes previos: Rx y rmn sin apreciaciones.
Tratamiento actual: óvulos de diazepan, gabapentina 600, adolonta. Fisioterapia de suelo pélvico post parto sin manipulaciones y centrado solo en suelo pélvico con 40 sesiones.
Tto: En la primera consulta, encontramos:
- Bloqueo sacriiliaco
- Bloqueo coxofemoral
- Bloqueos articulares en lumbares incluido L5-L1
- Coxis posteriorizado
- Dolor en sinfisis pubica y bloqueo
- Dolor en ligamentos sacrociaticos M y m
- Dolor en ligamento anocociggeo
- Psoas derecho
- Aductores
- Piramidales
- Glúteos
- Cicatriz de la Episiotomia con fibrosis
- Elevador del ano
- Obturador interno
- Coccigeo
- Contractura vaginal en ileococcigeo
- Bulbo cavernoso
Tras las pruebas de valoración, vemos que el nervio pudendo es el culpable de este estado. Como siempre al principio, procedo con tratamiento conservador.
Ajuste de iliaco bloqueado.
Masaje general de gluteo a cervical, tras sedar la zona y relajar, tto con Cyriax y jones del tejido blando:ligamentos y musculatura afectada.
En supino le aplicó masaje abdominal, tto del psoas derecho.
Masaje en miembro inferior y tratamiento de aductor y sinfisis, terminando transvaginal con los puntos gatillo del elevador y obturador.
Masaje perineal.
Colocación de coxis, y tratamiento del ligamento.
Desbloqueo articular de todo lo que habíamos visto que estaba implicado.En las primeras sesiones no tratamos la cicatriz, ya que es más importante intentar conseguir disminuir el dolor.
En supino le aplicó masaje abdominal, tto del psoas derecho.
Masaje en miembro inferior y tratamiento de aductor y sinfisis, terminando transvaginal con los puntos gatillo del elevador y obturador.
Masaje perineal.
Colocación de coxis, y tratamiento del ligamento.
Desbloqueo articular de todo lo que habíamos visto que estaba implicado.En las primeras sesiones no tratamos la cicatriz, ya que es más importante intentar conseguir disminuir el dolor.
En la segunda sesión, el avance es rápido, viene muy contenta, pues se puede llegar a sentar, y parece que le duele un poco menos. Aún así hay que tener cuidado y no confiarnos, al principio el cuerpo siempre suele responder muy bien, después es mucho más lento. Seguimos con el tratamiento inicial, y le mando flores de bach para animar a que no decaiga. Le mando estiramientos para casa, dilataciones para relajarvy ciertos cambios alimenticios.
Continuamos durante 4 sesiones más en las que vamos viendo,los avances, llegando a ser prácticamente nula la sensación de quemazón y no tener dolor en sus relaciones. Al dar siempre masaje de toda la espalda, ésta también le ha dejado de doler.
En la sesión 7 está todo prácticamente bien, y le propongo encargarnos de la cicatriz y de la incontinencia. Además del tratamiento manual, le mando para casa ejercicios con bolas chinas, y después seguimos ejercitando con conos vaginales.
Llevamos ya 12 sesiones y hemos conseguido por un lado neutralizar los dolores que generaba el pudendo, y estamos tratando la incontinencia provocada por la Episiotomia y la cicatriz propia.
Caso 5:
C.D.V. Hombre de 37 años. Acude por dolor en isquiotibiales, ardor y dolor en zona sacra, y parestesis en pene. Ya ha pasado por neurólogo, urólogo, y 20 sesiones de fisioterapia.
Antecedentes: pierna derecha corta anatomica de 8 mm de diferencia. Telemetría hecha hace 3 años por dolores en caderas, y no corregida con plantilla porque él traumatologo le dijo que es menor a 2 cm........ Consecuencia: dismetría pélvica provocando: , trocanteritis, bloqueo iliaco, hiperton ía de gluteo, piramidal, aductor.
Hacia spinning hasta hace 1 año que le vino el dolor.
Posible causa?: dismetría pélvica, spining por rebote.
Síntomas: dolor lumbar, dolor al sentarse sobre los isquiones, dolor en la eyaculación, retención urinaria, quemazón en la ingle, dolor de cadera,parestesis en el pene y muchas ocasiones disfunción eréctil.
Informes previos: telemetría de pelvis.
Tratamiento actual: Diazepan, Lyrica, fisioterapia
Tto: En la primera consulta encontramos:
- Bloqueo sacriiliaco
- Bloqueo coxofemoral
- Bloqueos articulares en lumbares incluido L5-S1
- Sacro posteriorizado
- Pierna corta anatómica
- Dolor en ligamentos sacrociaticos M y m
- Musculatura implicada
- Ambos psoas
- Aductores
- Piramidales
- Glúteos
- Elevador
- Positivo lasegue y compruebo con brouchard
- Falta de fuerza y sensibilidad en 1 dedo del pie
Después de realizarle todas las pruebas, le recomiendo que se haga una Rmn para ver qué está pasando en Lumbar.
Comenzamos a tratar todo el tejido blando implicado, con técnica de Cyriax y jones.
Ajustes vertebrales y articulares de todo lo que hemos visto que está bloqueado.
Estiramientos, calor local con moxibustión.
En la segunda sesión le propongo que se compre una media plantilla de estas que venden, y que se la ponga en la pierna corta anatomica, con el fin de “resolver” la dismetría temporalmente. El paciente opta por probar, total, no hay nada que perder. Y en la siguiente sesión vemos si hay evolución o sigue todo igual. Evidentemente no es una solución, y aunque el traumatólogo no lo manda, no perdemos nada, como mucho va a seguir igual.
Tras esta semana nos vemos de nuevo y me comenta que ha empezado a notar mejoría, leve pero ve esperanza. Llevamos sólo dos y esta es la tercera, por lo que le recomiendo que vaya al ortopeda a tratar de resolver la dismetría, así el iliaco no se rota y por ende no fuerza ligamentos ni musculatura.
Valoramos todo de nuevo y vemos que no hay bloqueo iliaco, sigue estando mal piramidal, ligamentos, psoas, aductores, etc, pero en el tratamiento le duele bastante menos, y los puntos gatillo se desactivan con mayor facilidad que en anteriores sesiones.
Poco a poco en las sucesivas sesiones va mejorando, desaparecen la quemazón, las molestias urinarias, puede volver a tener relaciones, y esto le motiva bastante a seguir.
Con el tema lumbar, una vez obtenida la Rmn confirmamos que hay hernia en L5-S1. Y como el tema pudendo está mucho mejor vemos que debemos combinar tratamientos, para intentar terminar de mejorar todo.
En pocas sesiones más está prácticamente recuperado, y quedamos seguir viéndonos quincenalmente para tener toda la zona relajada.
Caso 6:
M.M.G. Mujer de 42 años. Acude a consulta por quemazón en el perine desde hace 3 años y pinchazos en la vagina y clitoris. Sufre de cistitis crónica, dispareunia y sensación de bolo fecal. Ha pasado por unos cuantos médicos sin conseguir ninguna mejoría.
Antecedentes: desde los 27 años tiene cistitis crónica, tratada siempre con antibióticos. Poco después, a los 30 le apareció el vaginismo teniendo muchos dolores en sus relaciones acompañados de infecciones vaginales crónicas, cándida cronica.
Posible causa: origen desconocido, apareció sin más hace 3 años.
Síntomas: escozor y micción entrecortada, dolor de uretra, cistitis crónica, pinchazos en vagina y clitoris, vaginismo, sensación de bolo en recto, quemazón en piernas, gluteo lumbar y zona perineal. Dolor al andar, en relaciones sexuales, orgasmo (tb escozor). Dolor abdominal, y de caderas, estreñimiento.
Tratamiento actual: tramadol, Lyrica, nobritol. Psicólogia, fisioterapia (35 sesiones en el último año). Bótox en ambos pudendos (hace 1 año sin mejoras).
Tto: A la valoración encuentro:
- Bloqueo sacriiliaco
- Bloqueo coxofemoral
- Bloqueos articulares en lumbares, dorsales y cervicales
- Sacro anteriorizado
- Dolor en sínfisis púbica
- Dolor en ligamentos sacrociaticos M y m
- Psoas
- Aductores
- Piramidales
- Glúteos
- Pubococcigeo
- Ileococcigeo
- Obturador externo
- Bulvocavernoso
- Centro tendonoso del perine
- Uretra
- Clítoris
- Musculatura de entrada de la vagina
- Coccigeo
Con este cuadro que presenta, que casi no queda nada por estar implicado, y habiéndose puesto bótox y pasado por múltiples profesionales, le propongo directamente un tratamiento alterno entre terapia manual y Alquinatura (medicina natural integral). Son demasiadas cosas “crónicas” que le han dicho que tiene, por lo que además de lo biomecánico, hay algo detrás, un problema orgánico.
La paciente, tras explicarle cómo serían los tratamientos acepta sin ningún problema, y nos ponemos a ello.
Primera sesión tratamiento manual para relajar toda la musculatura, soltar bloqueos articulares, masaje de gluteo a cervical. Tratamiento con Cyriax y jones del tejido blando afectado (psoas, piramidales, aductores, obturador, etc), el elevador de momento lo dejamos para evitar mayor contracción por la dispareunia.
En la siguiente sesión combinamos el tratamiento manual conservador y nos ponemos con medicina natural. Encontramos infecciones por un sistema inmuno debilitado, por lo que ponemos tratamiento Bioenergético, junto con fitoterapia, alimentación ovolactovegetariana y aportes nutricionales. Le marco los puntos que ha de trabajarse ella en casa con moxibustion y quedamos en que me va contando durante estos días cómo va.
Nos vemos en una semana, y seguimos con tratamiento manual. Valoro toda la zona de nuevo, y vemos que biomecanicamente está la musculatura más relajada, pero sigue habiendo dolor y quemazón. Continuamos trabajando el tejido blando y articular, y probamos con el elevador, mucho más accesible y con menos dolor. Buscamos puntos gatillo y los trabajamos, terminando con masaje perineal muy suave, pues aunque menos pero sigue habiendo dolor.
Ha cesado el problema al orinar, y ya no se le corta ni escuece la uretra. Bien, parece que el tratamiento con Alquinatura va funcionando, y aún queda una semana para volver a testar cómo va yendo todo.
Cuarta sesión
Tras esta semana que ha pasado, la paciente me comenta que no ha habido muchas novedades. Volvemos a valorar y vemos que ya no hay afectación a nivel del clítoris, ni labios, en la entrada de la vagina si seguimos con problemas, aunque está todo mucho más relajado.
Con el tejido blando está todo más relajado, han disminuido mucho los puntos gatillo. El elevador y obturador siguen molestando, pero en mucha menor medida. Seguimos trabajando ligamentos, fascias, musculatura, articulaciones, etc, y nos ponemos con alquinatura. Sacamos el tto, marcamos los puntos, y seguimos reforzando su sistema inmuno.
Continuamos durante dos meses más combinando tratamientos. Atacando al tejido blando y articular, trabajando también la dispareunia. Ya en la última sesión no hay prácticamente dolor, solo en determinadas posiciones sentada, y es un dolor muy leve.
Quedamos en vernos ya cada 3 semanas, que aunque está prácticamente bien, no quiere dejarlo ahí, y desea seguir avanzando tanto con Alquinatura como con las sesiones manuales.
Cuatro casos más trabajados del compañero Jose Enrique García, que los tiene muy documentados (con su permiso copio y pego).
CASO 1: S.A.L., (18.2.79), biólogo de profesión, controlando para una empresa privada el suministro de productos animales. Viene hasta mí por este blog, por la información que le da uno de los artículos sobre su dolor lumbar y zona abdominal izquierda, irradiando hacia su pierna del mismo lado.
Como deporte practica jogging y patinaje, (ojo a esta última actividad deportiva cómo va a influir sobre su estado). Por supuesto, se ve obligado a abandonar el entrenamiento deportivo.
Padece tenesmo y falta de erecciones. A la exploración clínica encontramos bloqueo articular con peso en su A.S.I., así como falta de movilidad y motilidad por ptosis en su riñón izquierdo. Retroversión de sus dos huesos iliacos. Prueba de Lasegue positiva, lo cual nos hace sospechar de alguna protrusión discal. Así como dolor en su cadera izquierda en el test de FABERE.
Añadimos a su historia una fistula pilonidal, también conocido como hoyuelo pilonidal. Por último, intervención quirúrgica que sufre por una hernia inguinal.
Con toda esta información, que si quiero ampliarla, diré que sus médicos le toman por histérico, ya que no localizan cuál es el padecimiento, y por ello y, sin embargo, falta de acción motora y dolores ocasionados. Está esperando en las fechas en que visita mi gabinete, el examen de un tribunal médico para estudiar la posibilidad de aplicarle una invalidez temporal.
El 4 de Febrero de 2013 comenzamos un tratamiento encaminado a reducir sus dolores, aplicando técnicas de regulación de tejido blando, por ejemplo, una técnica de Jones para sus músculos cuadrados lumbares, que nos ofrecen algunos puntos gatillo, así como remoción de sus músculos psoas-iliacos, que vienen espásticos, así como una técnica de movilidad de su músculo diafragma, que se encuentre descendido, ejerciendo presión sobre el sistema gástrico e intestinal. Espasmo en su riñón izquierdo, y una torsión del hueso sacro, (derecho-derecho). También aplicamos técnicas de Jones para ligamentos pélvicos, como son los dos sacro-iliacos.
Dentro de la regulación del sistema nervioso, esperamos a la 3ª sesión, efectuada el 12 de Febrero, donde nos centramos en sus pares craneales y devolver mediante técnicas de normalización de movilidad craneal, la normal información neuro-vegetativa.
Como hemos visto al principio del artículo, explicando la etiología del SANP, encontramos en este CASO atrapamiento del tendón de origen del músculo pectíneo de su muslo izquierdo, músculo aductor de la pierna, donde practicamos unos minutos de masaje transverso y profundo de Cyriax.
Terminamos este tratamiento después, en este caso, de 14 sesiones, la última el 27 de Junio.
La respuesta es de eliminación de dolor; caminar normalizado; regulación en la micción y erección del pene; eliminación de irritación neurológica. En definitiva, hemos conseguido devolver a su cuerpo toda la información para que pueda metabolizar de nuevo toda la regulación de todos los sistemas. Vuelve a patinar y correr. Por supuesto, no ha pasado por el tribunal médico para esa invalidez.
CASO 2: F.M.M., (3.11.66). De profesión ingeniero. Practica de forma más que semi-profesional, ciclismo.
Llega a mi gabinete por dolor inguinal derecho. Durante dos meses, (Octubre y Noviembre.2012), ha tenido molestias prostáticas. Siente dolor al caminar y manteniéndose de pie parado. Y se tiene que tumbar de lado a la hora de dormir.
En las pruebas diagnósticas en clínica encontramos bloqueo de movilidad en la articulación ilio-sacra, que descompensa la alineación pélvica.
Existe falta de respuesta a las pruebas neurológicas para 3ª, 4ª y 5ª vértebras lumbares. Y dolor en la palpación de su músculo psoas-iliaco derecho.
Comenzamos tratamiento el 22 de Julio.2013. Lo primero que debemos conseguir es equilibrar la pelvis para quitar todas las presiones descritas y devolver la normalidad neuronal para un equilibrio en el tejido blando y osteo-articular, (22.7 y 29.7) Desde el 29 de Julio intenso trabajo para la recuperación muscular, (cuadrados lumbares y psoas derecho), y recuperación de la tensión ligamentosa, (ligamento sacro-espinosos izquierdo y en la sesión de 29 de Julio, además, equilibramos la ptosis del riñón izquierdo y vejiga.
Vamos a una 4ª sesión, (9.9.13), momento en el que equilibramos pares craneales, a través de técnicas de normalización osteopática craneal.
Lo dejamos listo para que tenga normalidad en su vida cotidiana. Progresivamente comienza con el entrenamiento en la bicicleta. El dolor inguinal que le trajo a verme queda reducido.
CASO 3: A.C.V., de 53 años de edad. Trabaja como personal no docente universitario. Le trae la desesperación de deambular de mano en mano desde 2007. No puede vivir con el dolor que le está produciendo un atrapamiento neurológico a nivel pélvico, afectando a todas sus funciones orgánicas gastro-intestinales y genitales. Por abreviar cuento que ya en Febrero de 2007 el Dr. Barios Heredero le diagnostíca "actividad denervatoria de reposo en lado derecho e izquierdo de esfinter anal", (musculatura dependiente de miotomas S3-S4).
En Septiembre de 2008, la Dra. Fernández López-Peláez le detecta "útero miomatoso".
En Abril de 2009, en resonancia de hueso sacro, concluye que "no hay alteraciones significativas".
En Julio de 2009, de nuevo el Dr. Barios Heredero, concluye en ecografía, (no adjunta), "actividad denervatoria de reposo en lado izquierdo". "Afectación medular de los segmentos lumbo-sacros caudales".
En Marzo de 2010, la Dra. Mª Isabel Fernández Martínez diagnostíca "anteposición de cóccix como variante de la normalidad".
Solamente en Mayo de 2011, 3 años después, el Dr. Guerrero Sola, de la clínica Quiron, observa "posible neuralgia del nervio pudendo". Con lo que en Septiembre de 2011 le realizan por "posible neuralgia del pudendo", radiofrecuencia pulsada, 3 minutos en cada nervio y le administran triancinolona, son corticoides que se utilizan como inmuno-supresores y anti-inflamatorio.
En la misma unidad del dolor, en Agosto de 2012 se le administran 20mg., doble dosis que la vez anterior, sin poderle hacer la sesión de radiofrecuencia por la imposibilidad de localizar los nervios pudendos, incluso le hacen un contraste radiológico para su localización.
Ya en Junio de 2014, le vuelven a aplicar radiofrecuencia durante 4 minutos/nervio
Los resultados son que, a través de un artículo mío, decide que la diagnostique, le de mi opinión, y, si es posible, la pueda tratar con osteopatía. Ya no puede más.
El 5 de Julio de 2014 entra por primera vez en mi gabinete. Además de esta exposición que os he dado de su "peregrinación", ha sido intervenida en Octubre de 2010 por un prolapso mucoso en el recto. Esto nos da mucha información.
Siente dolores en la sedestación, al defecar por la presión muscular, en las relaciones sexuales, además del dolor que le puede producir un estreñimiento que padece.
Después de ver placas radiológicas y resonancias, vamos a la exploración clínica. En osteopatía, al menos yo, siempre comienzo haciendo una valoración bio-mecánica, (movimiento articular), arrastre de tejido blando, (muscular y fascial, concretamente), e información neurológica que nos va a indicar cualquier proceso de compresión de tejido conectivo.
Con todo, en este caso, hay indicación de discopatía L3-L4, L4-L5, en la percusión neurológica; psoitis en ambos lados; dismetría pélvica.
Este último detalle es el que nos puede dar claridad en por qué no ha funcionado todo lo anterior. No debemos olvidar todas las conexiones nerviosas que ya he explicado en las primeras figuras de este artículo.
Planteamos, entonces, un tratamiento de choque con osteopatía, de forma integral, es decir, estructural, visceral, craneal y sacro-craneal.
En 1ª sesión, (5.7.14), actuamos sobre su dismetría pélvica ocasionada por el hueso iliaco derecho, el cual presenta un bloqueo en el movimiento posterior o retroversión.
Una vez equilibrada la pisada con un buen movimiento iliaco, completamos 3 días después, el movimiento de la pelvis, trabajando el hueso sacro para identificarlo con el nuevo metabolismo para la función pélvica. En esta 2ª sesión, (8.7.14), intervengo en sus músculos psoas por primera vez, (recordamos que en nuestra exploración diagnóstica encontrábamos psoitis en ambos lados). Así mismo, durante estos años ha estado arrastrando un esguince pélvico producido por una falta de sujeción articular de los ligamentos:
Sacro-iliacos
sacro-espinoso derecho
sacro-tuberoso derecho.
Y, en la última parte de esta sesión, diagnóstico sacro-craneal y bio-mecánico de su hueso sacro, con la nueva referencia con sus dos huesos iliacos. Encontramos un bloqueo en torsión derecha-izquierda, lo vemos en su primera resonancia, más arriba. Hacemos una última comprobación de su articulación sacro-lumbar, así como del movimiento vertebral lumbar, el cual está en óptimo estado.
En la 3ª sesión, planificada para el día 15 a las 17h., empezaremos con el movimiento visceral, así como nervios pudendo, perineal, piramidal y ciático, donde ya hemos empezado a preparar en esta última sesión.
Vamos a ella:
1. 1. Masaje para su espalda y abdomen.
2. Fricciones transversas para el músculo cuadrado lumbar derecho, y piramidal o piriforme de la pelvis.
3. Fricciones al músculo perineal.
4. Técnica de Jones para sus ligamentos: sacro-espinoso derecho; sacro-tuberoso derecho; sacro-iliaco izquierdo, para la pelvis. (Está reaccionando este esguince pélvico ocasionado).
5. Remoción y F.T.P., de los ligamentos anchos uterinos.
6. Técnica de normalización para ptosis de estómago.
Una semana después seguimos interviniendo en 4ª sesión, (22.7.14), con osteopatía en el movimiento de sus suturas craneales. Equilibramos movimiento de los huesos del cráneo, (que siempre van a estar en lesión alguno de ellos, cuando hay una disfunción pélvica). En su caso:
S.E.B., (unión de los huesos esfenoides y occipital).
Parietal izquierdo.
Temporal izquierdo.
Mandíbula izquierda.
Y, acabamos regulando el 4º ventrículo cerebral. Buscamos reacción de emanación del L.C.R., (líquido cefalo-raquídeo)
Nos queda ampliar el trabajo desde la 2ª sesión, ya que es un proceso, el suyo, complejo por sus antecedentes y el tiempo que lleva sufriendo la lesión.
CASO 4: Este es un caso duro y digno de seguimiento. Encontramos la deambulación de especialista en especialista, sin ver claros resultados. Muy cerca se quedó quien le hizo un examen de la pisada.
Se trata de una seguidora de este blog, que en su búsqueda por la red debido a la impotencia que le produce tener dolores y disfunciones, y no encontrar la causa, acaba localizándome. Primero me escribe un mail, el cual reproduzco al final de este artículo, en las cartas, y después quiere que el diagnóstico y tratamiento se lo haga yo. Así que decide viajar Valencia-Madrid-Valencia para esta causa, y es que a estas alturas ya no le queda nada más por hacer.
Se trata de una profesora de económicas de 28 años, (E.S.C.), que mientras el tiempo se lo permita, quiere tratarse su disfunción, antes de que comience el trabajo en Barcelona, en el mes de Septiembre.
Su primera visita se produce el 25 de Agosto de 2014, después de haber hablado unos días antes con la madre sobre soluciones que le quieren dar, en la desesperación médica.
Su principal dolor viene siendo lumbar, especialmente cuando está ovulando, y es por lo que viene hasta mí.
Padece dolor en clítoris, (Octubre.'13), que se trata con fisioterapia en el suelo pélvico, el cual le va bien, (Marzo`13-Enero`14). Viene utilizando Lyrica en los últimos nueve meses, (Lyrica pertenece a un grupo de medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la epilepsia, del dolor neuropático y del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) en adultos; El principio activo es pregabalina). Además utiliza Neurontin y Rivotril, es decir, fuertes analgésicos y benzodiazepinas, que pertenece al grupo de los psicotrópicos.
Cuando me encuentro, personalmente, con un cuadro medicamentoso de este tipo, yo tiemblo. Los efectos son tas adversos, como mortales.
Así que, sin hacer hincapié en lo que utiliza, y remitiéndome a sus pruebas de la pisada, la cual nos advierte del mayor apoyo estático en la pierna derecha, y afluencia en la pierna izquierda en cuanto a la dinámica, pasamos a la exploración física en mi gabinete.
Encontramos en sedestación y flexión del tronco, bloqueo en su articulación sacro-iliaca, (A.S.I.), izquierda; y bloqueo en el movimiento de su tejido blando de hemi-lado derecho, en la misma prueba, colocando los dedos de mis manos, ligeramente más arriba, sobre el tejido blando lumbar.
Sus rodillas sufren de una sobre-extensión, (genum-extensum); escoliosis dorsal con una convexidad izquierda, y dismetría de su pelvis.
El nervio pudendo derecho lo encontramos pinzado, y psoitis en sus músculos psoas.
Después de esta información, además de una falta de fuerza a la aducción de la pierna izquierda, (L3), planteamos un tratamiento de choque a cinco bandas:
1. Osteopatía estructural;
2. Tratamiento de los tejidos blandos y nerviosos;
3. Osteopatía visceral;
4. Osteopatía craneal;
5. Osteopatía sacro-craneal.
Diferenciamos las dos últimas, siendo la craneal la regularización del sistema nervioso central, (S.N.C.), y la sacro-craneal para sus sistemas mio-fasciales que regulan el proceso psico-somático, porque es obvio que hay un proceso emocional detrás de todo esto.
TRATAMIENTO
Comenzamos en 1ª sesión con fecha 25 de Agosto.2014, con una guerra interna emocional de nuestra joven profesora, que va desde la fe a la falta de confianza, es decir, sentimientos contrapuestos.
Lo que buscamos en esta sesión, ya que nos ha salido en el test de Downing, y nos aparece en el examen de pisada que os he adjuntado, también las resonancias, (R.M.N.), que me facilita, es alinear su pelvis, a través de doble técnica directa de normalización a sus huesos iliacos, (anterior izquierdo; posterior derecho.
72 horas después, vamos a compensar el movimiento sacro-iliaco con su nueva pisada. Previamnete atacamos algunos problemas que esperábamos en el tejido blando:
Contractura muscular en ambos músculos cuadrados lumbares.
Inflamación del músculo psoas, (psoitis).
Distensión, (entorsis/esguince), ligamentos sacro-iliacos e ilio-lumbares.
Y por último, manipulación osteopática sobre su hueso sacro, por su torsión que ya vemos en la siguiente imagen, y que nos lo confirma el diagnóstico respiratorio diferencial.
En 3ª sesión, (2.9.14), seguimos en su musculatura comenzada a trabajar en la sesión anterior, y sobre sus ligamentos, en la búsqueda de eliminar el esguince pélvico. Y a nivel osteopático, nos paramos en su columna lumbar, en la que vemos en imagen anterior de columna, y en diagnóstico, bloqueo de su 3ª, 4ª y 5ª vértebras lumbares.
Aquí nos van a aparecer ya todos los síntomas de dolor, en cuanto a la alteración del sistema nervioso periférico informadas por la cola de la duramadre espinal, imagen que os muestro a continuación, y difícil de conseguir por los radiólogos.
Avanzamos en el tratamiento, y llegamos a la 4ª sesión, (9.9.14). Nos vamos a centrar en su movimiento de órganos. No sin antes, continuar con el trabajo de recuperación muscular y ligamentosa. Masaje perineal, y estimulación de los nervios pudendos internos, perineal y ciático.
En cuanto al diagnóstico de movimiento visceral, nos lleva a normalizar bloqueos en:
· Estómago, (espástico);
· Riñón izquierdo, (ptosis);
· Colon ascendente y descendente, (ambos en rotación interna; cerrándose);
· Vejiga, (ptosis e inflamación; muestro en RMN );
· Útero, (Prolapso de grado 1; en RMN).
Continuamos 3 días después con información para todo el proceso nervioso, (osteopatía craneal).
Así, damos la segunda vuelta al tratamiento. Hasta el momento ha sufrido de alti-bajos en sus dolores y percepciones, que le mantienen con un nivel de ansia muy elevado, lo cual en distintas ocasiones le sacude el dolor irritable. Comienza en este momento, tratamiento psiquiátrico porque la debilidad emocional no la deja controlar el nivel de excitabilidad neuronal. Yo no lo recomiendo, desde luego, sin embargo, me parece interesante apuntar la medicación que le aplican; se trata de Xeristar 30mg., cuyo principio activo es la Duloxetina, se utiliza para trastornos de depresión mayor; y Diazepam, para la ansiedad generalizada.
Nos encontramos de nuevo el 20 de Septiembre, en 6ª sesión. Aportamos más información para su musculatura lumbar y para los ligamentos pélvicos apuntados anteriormente. Volvemos a manipular con técnicas directas de normalización osteopática sus 4ª y 5ª vértebras lumbares. Interesante esta recidiva, (repetición de bloqueo en su columna lumbar baja)
Parece que a partir de este momento encontramos el camino a la salida, de una forma más continuada, sin alti-bajos. Os lo seguiré contando.
Me encuentro en este tipo de casos un ataque a la columna cervical, con residuos neurológicos que llevan a sentir hormigueo en los brazos y dolor de cabeza. Asunto que en osteopatía debemos atacar.
NOTA: Después de la 2ª sesión hay una llamada que me hace, está en contacto constante conmigo, explicándome que los dolores ahora son más difusos. Esto es la respuesta del propio organismo ante la reestructuración y reeducación de su metabolismo.
Fuentes
Fuentes
